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近日

河北省醫(yī)療保障局發(fā)布

關(guān)于進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)

直接結(jié)算服務(wù)等有關(guān)事宜的通知

詳情如下

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為持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）精神，結(jié)合河北省實際，現(xiàn)就進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)等有關(guān)事宜通知如下↓↓↓

規(guī)范跨省異地就醫(yī)

直接結(jié)算備案管理

（一）規(guī)范跨省異地就醫(yī)人員范圍。跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在外省工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

（二）拓寬跨省異地就醫(yī)備案渠道。異地就醫(yī)住院直接結(jié)算實行備案管理，異地就醫(yī)門診直接結(jié)算無需備案。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序或河北省醫(yī)療保障部門微信公眾號、河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

（三）延長跨省異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為1年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

提高跨省異地就醫(yī)

直接結(jié)算待遇水平

（四）統(tǒng)一醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

（五）支持跨省異地長期居住人員雙向享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇政策及標準；如在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)結(jié)算時，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平；符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定并備案的，醫(yī)保待遇可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，支付比例降幅不得超過10個百分點。

（六）規(guī)范跨省臨時就醫(yī)人員報銷待遇政策。臨時就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保待遇政策可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

（七）實現(xiàn)無第三方責任外傷跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。將符合就醫(yī)地管理規(guī)定并確認無第三方責任的外傷醫(yī)療費用，納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)費用一并納入核查范圍。

完善跨省異地就醫(yī)

直接結(jié)算管理服務(wù)

（八）規(guī)范跨省直接結(jié)算流程。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，要全面上傳費用信息，準確結(jié)算參保人員待遇，參保人員因故無法直接結(jié)算的，也應(yīng)上傳醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息，支持開展手工報銷線上辦理試點。

（九）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG／DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療。

（十）強化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應(yīng)健全工作機制，形成跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力，統(tǒng)籌做好異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作。

強化跨省異地就醫(yī)資金管理

（十一）做好跨省異地就醫(yī)資金管理工作。跨省異地就醫(yī)費用中醫(yī)�；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門負責協(xié)調(diào)和督促各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定及時歸集和撥付資金。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應(yīng)按照《河北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則》（附件）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。

提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度

（十二）強化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。

（十三）推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應(yīng)做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

（十四）加強系統(tǒng)安全保障。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，嚴禁定點醫(yī)藥機構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應(yīng)處理。

加強跨省異地就醫(yī)

直接結(jié)算基金監(jiān)管

（十五）落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任。健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；鹗褂们闆r分析，積極開展問題核查，確保醫(yī)�；鸢踩侠硎褂�。

（十六）做好違規(guī)扣款處理。跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

各級醫(yī)保部門要按本通知意見調(diào)整政策措施，做好銜接過渡，統(tǒng)籌推進，確保落實落地；財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

各地要加大政策宣傳力度，充分利用現(xiàn)有12345咨詢服務(wù)電話、門戶網(wǎng)站和APP，拓展多種信息化服務(wù)渠道，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。

河北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則

第一章　總　則

第一條 為加強我省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，推動業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，提高服務(wù)水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》等文件要求，制定本細則。

第二條 本細則所稱跨省異地就醫(yī)是指我省基本醫(yī)療保險參保人員在河北省以外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，以及外省參保人員在我省各級定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。

第三條 本細則適用于河北省基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級經(jīng)辦機構(gòu)承擔全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范在本省的組織實施，建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金管理和爭議處理等職能。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按照國家和省級跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)定，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用醫(yī)�；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金�？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。按規(guī)定將符合補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。醫(yī)療救助費用結(jié)算按救助對象戶籍地醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

第二章　范圍對象

第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（一）跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

第三章　登記備案

第八條 跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算實行登記備案管理，跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算無需備案。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序或河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第九條 到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案的，本人辦理需持本人醫(yī)保電子憑證或身份證；委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫(yī)人身份證。

第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效；原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地；確需到備案地以外就醫(yī)的，按照跨省臨時外出就醫(yī)人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)待遇政策。跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后，有效期為1年。

第十一條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。

第十二條 參保人員跨省異地就醫(yī)備案時，原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。

第十三條 參保人員因病情緊急等特殊情況未能及時備案的，可先行住院，10日內(nèi)補辦備案。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章　就醫(yī)管理

第十四條 省級經(jīng)辦機構(gòu)負責指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)將本地符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按要求在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息動態(tài)維護工作。不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)均可申請開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。

第十五條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實時上傳就醫(yī)和結(jié)算信息；提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥；應(yīng)指導(dǎo)未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員完成登記備案，并提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

第十六條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，應(yīng)主動出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范。

第五章　預(yù)付金管理

第十七條 預(yù)付金是參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，收到的外省預(yù)付金留存省財政專戶。資金�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用，就醫(yī)地可調(diào)劑各參保地的預(yù)付金。

省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金根據(jù)支出和余額情況適時歸集，原則上按可支付上年度6個月跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定預(yù)付金。

第十八條 每年1月底前，省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件1）、《河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件2），根據(jù)上年度各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算支出情況，核定各統(tǒng)籌區(qū)本年度跨省應(yīng)付預(yù)付金金額。

第十九條 省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進行劃款。

第二十條 省級經(jīng)辦機構(gòu)完成付款確認時，應(yīng)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，原則上省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十一條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標，預(yù)付金使用率達到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達到90%及以上時，為紅色預(yù)警，適時啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第二十二條 當預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，省級經(jīng)辦機構(gòu)適時向國家級經(jīng)辦機構(gòu)報送預(yù)付金額度調(diào)增申請。省級經(jīng)辦機構(gòu)收到《河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件3）、《河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件4）之后，需及時向省財政部門反饋。

第二十三條 省級經(jīng)辦機構(gòu)接到國家級經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)及時提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第二十四條 財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到同級經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十五條 省級經(jīng)辦機構(gòu)在省級財政收款專戶信息發(fā)生變更時，要及時在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關(guān)信息；省級經(jīng)辦機構(gòu)向省級財政部門提交預(yù)付單和清算單時，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細表》（見附件5），并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第二十六條 省級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

第六章　醫(yī)療費用結(jié)算

第二十七條 醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與本地定點醫(yī)藥機構(gòu)對異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬確認后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付費用的行為。醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費用確認醫(yī)�；鹬Ц督痤~的行為。

第二十八條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結(jié)算。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地確定報銷規(guī)則。

第二十九條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十條 參保人員門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十一條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時，應(yīng)按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”為“急診”，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標準直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件6），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時，應(yīng)按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第三十三條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件7），加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章，相關(guān)費用納入本次住院費用跨省直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結(jié)清應(yīng)由個人負擔的費用，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)�；鹬Ц兜馁M用。

第三十五條 國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應(yīng)每日完成當日結(jié)算信息對賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費用的對賬。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第三十六條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費用及其明細項目。

第三十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在次月20日前完成與定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第三十八條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時點，按一筆費用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費用結(jié)算辦法，可以按一筆費用整體結(jié)算；也可以計算日均費用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度。

第三十九條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進行費用審核，對發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

第四十條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員普通門診費用跨省直接結(jié)算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務(wù)。

第四十一條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地經(jīng)辦機構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報銷相關(guān)醫(yī)療費用。

第七章　費用清算

第四十二條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算是指省級經(jīng)辦機構(gòu)與省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)、外�。ㄊ校┙�(jīng)辦機構(gòu)之間，確認省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用，劃撥應(yīng)付或接收應(yīng)收清算資金。各級在上解下?lián)芮逅阗Y金流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的利息，哪級產(chǎn)生歸哪級所有。

第四十三條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用清算，由省級經(jīng)辦機構(gòu)與外省（市）據(jù)實劃撥；省級經(jīng)辦機構(gòu)將省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)在外省（市）發(fā)生的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費用與外�。ㄊ校﹨⒈Ｈ嗽谑�(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費用進行軋差清算。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用清算，由省級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間進行軋差清算。

第四十四條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用按月清算。每月25日前，省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)查詢下載相關(guān)跨省清算數(shù)據(jù)；每月26日后，我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)自動生成省內(nèi)異地就醫(yī)費用清算數(shù)據(jù)。

第四十五條 每月27日，省級經(jīng)辦機構(gòu)通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)生成省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)《河北省跨省異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件8）和《河北省省內(nèi)異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件9）。每月月底前，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)確認清算表。

第四十六條 次月1日前，省級經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載生成《河北省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（附件10）和《河北省跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（附件11），并提交省級財政部門，申請跨省異地就醫(yī)清算資金；各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)清算數(shù)據(jù)向同級財政部門申請省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金。

第四十七條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要在異地就醫(yī)清算收、付款通知單下發(fā)5個工作日內(nèi)，將用款計劃提交財政部門。同級財政部門對經(jīng)辦機構(gòu)提交的用款計劃審核確認無誤后，10個工作日內(nèi)完成劃款，并于劃款后5個工作日內(nèi)向同級經(jīng)辦機構(gòu)反饋清算資金收、付款情況。

第四十八條 原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

第八章　審核檢查

第四十九條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第五十條 對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報請醫(yī)保行政部門處理，并逐級上報國家級經(jīng)辦機構(gòu)。

第五十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第五十二條 省級經(jīng)辦機構(gòu)適時開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，對各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。加強跨省異地就醫(yī)費用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)�；疬\行風險評估預(yù)警機制，對跨省異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析報告。

第九章　業(yè)務(wù)協(xié)同

第五十三條 各級經(jīng)辦機構(gòu)可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。

第五十四條 參保地醫(yī)保部門對一次性跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)名稱、住院號、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門每月26日通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載費用協(xié)查申請匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

就醫(yī)地醫(yī)保部門原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作，并及時上傳費用協(xié)查結(jié)果至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個工作日內(nèi)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進行確認。對協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進行溝通處理。

第五十五條 問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標注問題類型。各級醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度，對特定參保人員的問題協(xié)同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時間最長不超過10個工作日。

各級醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進行“處理結(jié)果確認”，明確問題處理結(jié)果。超過10個工作日未確認的，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認結(jié)果確認。對問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請上一級醫(yī)保部門進行協(xié)調(diào)處理。

第五十六條 各級醫(yī)保部門可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機公告、醫(yī)保政策等信息，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

第十章　附　則

第五十七條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

第五十八條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第五十九條 本細則由河北省醫(yī)療保障局負責解釋。

第六十條 本細則自2023年1月1日起實施�！逗颖笔』踞t(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》《河北省基本醫(yī)療保險門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實施細則》同時廢止。

附件：1.河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書

2.河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書

3.河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知

4.河北省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書

5.跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細表

6.外傷無第三方責任承諾書